Врачебный ликбез. Поговорим о КОКах наших меньших и других методах контрацепции. Часть 1.

Торжественно открываю цикл образовательных статей от врачей различных специальностей. Здесь будут собираться актуальные и интересные темы, которые позволят вам разобраться в насущной проблеме. Вы будете готовы к очной беседе с вашим доктором, лишь задавая ему наводящие вопросы. Уточняю, что данные тексты ни в коем случае не заменят личную консультацию врача, но будут подспорьем. Ведь гораздо приятнее читать научно доказанные и проверенные факты! Мы начинаем.

Знакомство с доктором.

Хочу представить вашему вниманию мою коллегу и подругу — Журавлёву Ирину Владимировну. Врач акушер-гинеколог, специалист УЗД. Работает в Санкт-Петербургских клиниках GMC и Семейный доктор. Окончила Военно-Медицинскую Академию им. С.М.Кирова в 2015г. (лечебное дело), СПбГПМУ в 2018г. (акушерство-гинекология), СЗГМУ им. И.И. Мечникова в 2018г. (УЗД). Она любезно согласилась рассказать вам о методах контрацепции и если у вас останутся какие-либо вопросы, то можете записаться к ней на прием по ссылкам выше. А также посетить ее инстаграм (@doctor_zhuravleva_iv), в котором оперативно и кратко появляется интересная информация.

Введение

Сегодняшний ритм жизни заставляет нас тщательно всё продумывать до мелочей и планировать завтрашний день. С возрастом мы все умнеем и перестаём расчитывать на пресловутое «авось». Планирование не обходит и нашу личную жизнь. Ведь нужно знать при этом, хотите ли вы в ближайшее время детей. Нужно помнить и о половых инфекциях, вирусных гепатитах и ВИЧ.  Исходя из этого, для каждой женщины, для пары важно определиться с методом контрацепции в зависимости от планов на будущее, образа жизни и безопасности.

Виды нашей «защиты»

1. Гормональная контрацепция: комбинированные эстроген-гестагенные контрацептивы (комбинированные оральные контрацептивы, парентеральные (кольцо Нова-Ринг, накожный пластырь Евра), прогестиновые контрацептивы (оральные, парентеральные (имплант «Импланон», внутримышечные уколы «Депо-Провера»).
2. Внутриматочные методы контрацепции (ВМК): медьсодержащие внутриматочные контрацептивы (спирали), внутриматочная гормональная система «Мирена».
3. Барьерная контрацепция: химическая (спермициды), барьерная (мужской/женский презерватив, шеечный колпачок, влагалищная диафрагма, контрацептивная губка). 
4. Методы , основанные на контроле фертильности: прерванный половой акт, ритмические методы, симптотермальный метод, календарный метод, метод лактационной аменореи.
5. Стерилизация: мужская, женская.

Эффективность того или иного метода контрацепции оценивают по индексу Перля (количество беременностей, наступивших у 100 женщин, использовавших в течение 1 года один определённый метод контрацепции). Чем ниже этот индекс, тем надёжней метод контрацепции. Рассмотрим самые популярные методы.

Так вот они какие, КОКи!

Комбинированные гормональные  контрацептивы — это группа гормональных контрацептивов, содержащая два вида гормонов — эстрогены и прогестины. Данное определение, конечно, скажет немного для людей не связанных с медициной. Главное знать какое действие оказывают КОК на организм, и в связи с чем женщина не может забеременеть, принимая их. 

Механизм действия КОК: 

• подавление овуляции (самое главное, нет овуляции — нет беременности);
• сгущение шеечной слизи (для того, чтобы усложнить путь сперматозоидам в матку); 
• гипоплазия эндометрия (что делает имплантацию яйцеклетки невозможной).

Всё это делает наступление беременности невозможным при правильном приёме контрацептивов. КОК как и любые другие виды контрацепции должен подбирать врач, который учтёт ваши предпочтения, пожелания и все возможные риски.

Снижение риска заболеваний при применение КОК: 

• рака яичников на 50%
• рака тела матки на 60%
• доброкачественных заболеваний маличных желёз 
• кист яичников 
• железодефицитной анемии 
• остеопении и остеопороза в пери — и постменопаузе.

Лечебный эффект при следующих заболеваниях: 

• дисфункциональные маточные кровотечения
• синдром поликистозных яичников
• предменструальный синдром
• дисменорея
• синдром овуляторных болей
• эндометриоз 
• гиперпластические процессы эндометрия 
• андрогензависимые дерматопатии

Возможные побочные эффекты:

• Головные боли
• Артериальная гипертензия
• Депрессивные состояния
• Бессонница
• Межменструальные кровотечения
• Изменения вагинальной секреции
• Молочница
• Прибавка веса за счёт задерживания воды в организме
• Прибавка веса за счёт повышения аппетита
• Тошнота
• Болезненность груди, набухание молочных желез
• Снижение/потеря либидо

Редкие побочные эффекты, при появлении которых следует немедленно обратиться к врачу:

• Сильные приступы мигрени
• Неожиданные нарушения зрения (один из признаков тромбоза)
• Применение КОК увеличивает риск развития венозного тромбоза и тромбоза глубоких вен конечностей, а также ТЭЛА.
• Желтуха
• Узелки в груди

Стоит отметить, что в первые три месяца происходит адаптация организма к гормональной контрацепциии и большинство побочных эффектов проходят в течении этого времени. Если они сохраняются более долгий промежуток времени, то в зависимости от вида побочного эффекта, можно подобрать контрацептив с другим по составу содержанием и количеством гормонов. Девушкам, которые боятся поправиться, в первые три месяца от начала приёма КОК нужно внимательнее относиться к своему режиму питания и количеству принимаемой пищи, так как набор веса, если и происходит, то из-за повышения аппетита в период адаптации организма к гормональной контрацепции, а не из-за «злых гормонов». 2-3 лишних кг действительно могут появиться, но из-за задержки жидкости организмом, а не за счёт жировой ткани. В настоящее время существуют КОК с таким видом прогестинов, которые не способствуют задержке жидкости, так что учитывая желание пациентки и другие факторы, врач акушер-гинеколог может подобрать и такие.

Противопоказания:

• Беременность или подозрение на беременность
• Грудное вскармливание
• Заболевания печени и сердечно-сосудистой системы(тромбоз, инфаркт, инсульт)
• КОК противопоказаны курящим женщинам старше 35 лет
• Диабет ( известно, что комбинированные гормональные контрацептивы могут приводить к нарушению толерантности к глюкозе; это проявляется у женщин с отягощённой наследственностью, у пациенток с СПКЯ и инсулинорезистентностью, в старшей возрастной группе, и при ожирении . Но низкодозированные оральные контрацептивы, которые имеют в своём составе дезогестрел и гестоден могут использоваться женщинами с нарушениями толерантности к углеводам и в случае хорошо компенсированного неосложнённого сахарного диабета)
• При сильных мигренях и повышенном артериальном давлении
• Рак молочной железы

Также хочется отдельно каснуться темы о том, что гормональная контрацепция якобы сохраняет яйцеклетки женщине. Это не более, чем миф и вот почему.

Миф о яйцеклетке

В человеческом организме всё довольно сложно устроено , не исключение и репродуктивная система женщины. Все мы наслышаны о менструальном цикле женщины, о том , что он составляет от 21 до 35 дней, и, примерно, в середине цикла происходит овуляция, и есть шанс забеременеть. Но оказывается, мы слишком наивные, раз думаем, что всё так просто. Для того, чтобы получилось так, что яйцеклетка вышла из доминирующего фолликула (произошла овуляция) нужно гораздо больше времени чем 21-35 дней! Так как подготовка и созревание длится более 300 дней.

За жизнь у женщины в норме овулируют около 400 фолликулов, остальные подвергаются атрезии на различных стадиях. Фолликулогенез можно разделить на следующие стадии: 1) формирование пула растущих фолликулов (занимает более 120 суток), 2) базальный рост, 3) селекция и созревание доминантного фолликула. 

Первые два этапа гормоно-независимые, и лишь последний этап напрямую регулируется гипофизом — является гормоно-зависимым. По различным данным, гормонально-независимый этап роста фолликулов длится от 180 до 300 сут и гормонально-зависимый до 50 сут. В некоторых источниках даже говорится о том, что фолликулогенез длится около 375 дней и это совпадает с тринадцатью менструальными циклами. Процесс непрерывный, а это означает, что в любое время яичник содержит фолликулы на всех стадиях развития, и заканчивается, когда зрелый ооцит отходит от преовуляторного фолликула в процессе, называемой овуляцией. 

Именно поэтому КОК не могут способствовать сохранению яйцеклеток, данные препараты, как и вообще любая гормональная контрацепция (мили-пили, Импланон, Мирена, пластырь Евра, НоваРинг и т. д.), имеют влияние только на последний этап фолликулогенеза — гормоно-зависимый! Фолликулы просто погибают.

Следует знать, что после прекращения приёма комбинированных гормональных контрацептивов способность к зачатию восстанавливается в течении 2-3 месяцев у здоровых женщин. 

Чистый прогестин

Вагинальное кольцо НоваРинг.

О данном контрацептиве слышали не так много девушек, но он довольно удобен для тех, кто не против использовать гормональные методы контрацепции, но не хочет пить таблетки каждый день. Ведь можно просто вставить эластичное кольцо глубоко во влагалище и забыть о контрацепции на 21 день, пока не придёт время сделать 7 -ми дневный перерыв. Эластичное кольцо, толщиной 4 мм, в диаметре 54 мм, занимает оптимальное положение в соответствии с индивидуальными особенностями женщины. Если кольцо вставлено правильно, то женщина не чувствует его, оно не мешает при половом акте. Преимущества данного метода в том, что организм подвергается минимальному действию гормонов, которые к тому же оказывают местное действие, не проходят через печень. Следует помнить о том, что данный метод не защитит от инфекций передающихся половым путём.

«Импланон»

Новое и необычное средство гормональной контрацепции -«Импланон». Имплант, длиной 4 см и диаметром 2 мм, вводится под кожу внутренней поверхности плеча при помощи стерильного аппликатора и оказывает своё контрацептивное действие на протяжении 3 лет. Импланон содержит 68 мг этаногестрела. Достаточный для подавления овуляции уровень этаногестрела в крови у большинства женщин достигает уже через 8 часов после введения импланта. Для обеспечения гарантированного контрацептивного эффекта у женщин , которые установили Импланон позднее 5 -го дня цикла или при отсутствии регулярного цикла, рекомендуется предохраняться в течении первых 7 дней использования дополнительными методами контрацепции.

Противопоказания:

• беременность, в том числе предполагаемая
• венозный/артериальный тромбоз в активной стадии
• антифосфолипидный синдром
• системная красная волчанка
• тяжёлое заболевание печени ( до нормализации показателей функции печени )
• рак молочной железы 
• кровотечение из половых путей неясной этиологии
• повышенная чувствительность к действующему веществу или одному из компонентов из компонентов Импланона. 
• тромбозы (артериальные и венозные) и тромбоэмболии в анамнезе  (в том числе тромбоз, тромбофлебит глубоких вен, тромбоэмболия лёгочной артерии, инфаркт миокарда, ишемический или геморрагические цереброваскулярные нарушения)
• установленные или предполагаемые злокачественные гормонозависимые опухоли
• доброкачественные или злокачественные опухоли печени в анамнезе
• тяжёлые формы заболеваний печени, врождённые гипербилирубинемии в анамнезе 
• неконтролируемая артериальная гипертензия 
• детский возраст (до 18 лет).

Важно, что пациентка может обратиться к врачу и удалить имплант в любое время по своему желанию.

Продолжение следует…